| เขียนที่ : |
* โปรดระบุสถานที่พิมพ์แบบฟอร์ม เช่น บ้านหรือที่ทำงาน |
| เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก: |
* : 13 หลักไม่ต้องเว้นวรรค |
| คำนำหน้าชื่อ: |
* โปรดระบุคำนำหน้าเป็นภาษาไทย เช่น นาย,นางสาว,นาง |
| ชื่อ: |
* โปรดระบุชื่อเป็นภาษาไทย |
| นามสกุล: |
* โปรดระบุนามสกุลเป็นภาษาไทย |
| อายุ: |
* โปรดระบุ
|
| ที่อยู่ปัจจุบัน: |
เลขที่
หมู่ที่
หมู่บ้าน
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
|
| หมายเลขโทรศัพท์: |
* โปรดระบุหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ |
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้ายินยอมดังนี้
1.ยินยอมให้สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษาลำปาง ลำพูน เปิดเผยและ/หรือแลกเปลี่ยนข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า เช่น ชื่อ – นามสกุล, เลขบัตรประจำตัวประชาชน, เลขที่ตำแหน่ง, ตำแหน่ง, สังกัด, อันดับ, อัตราเงินเดือน, วันบรรจุ, วันเกษียณอายุราชการ, เงินวิทยฐานะ, ค่าตอบแทน, เงินประจำตำแหน่ง, สลิปเงินเดือน, เลขที่บัญชีธนาคารที่ใช้ในการรับเงินเดือน ให้แก่หน่วยงานหรือองค์กร ทั้งภาครัฐ และเอกชน หรือบุคคลใด เช่น สหกรณ์ออมทรัพย์ครูจังหวัดลำพูน จำกัด, สหกรณ์ออมทรัพย์ครูลำปาง จำกัด, สหกรณ์ครูกรมสามัญศึกษาจังหวัดลำปาง จำกัด, สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา (สกสค.), สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์ช่วยเพื่อนสมาชิกครูจังหวัดลำปาง (ชคลป.), อื่นๆ
2. ยินยอมให้สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษาลำปาง ลำพูน เปิดเผยและ/หรือแลกเปลี่ยนข้อมูลรายละเอียดการหักชำระหนี้รายเดือน ข้อมูลการขอกู้เงินที่อยู่ระหว่างการพิจารณา และ/หรือ ข้อมูลการขอกู้เงินที่ผ่านการอนุมัติแล้วแต่ยังไม่ได้รับเงิน การขอกู้เงินที่ไม่ผ่านการอนุมัติพร้อมเหตุผลประกอบ
3. ข้าพเจ้าจะไม่เพิกถอนการให้ความยินยอมตามหนังสือนี้ เว้นแต่จะได้รับความเห็นชอบสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษาลำปาง ลำพูน
4. ให้ถือว่าคู่ฉบับ และบรรดาสำเนาภาพถ่าย ข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ หรือโทรสารที่ทำสำเนาขึ้นจากหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้โดยการถ่ายสำเนา ถ่ายภาพ หรือบันทึกไว้ไม่ว่าในรูปแบบใดๆ เป็นหลักฐานในการให้ความยินยอมของข้าพเจ้าเช่นเดียวกัน
|
* : โปรดคลิกเพื่อยินยอม👉
ข้าพเจ้าได้เข้าใจข้อความในหนังสือยินยอมฉบับนี้โดยตลอดแล้ว
|
| แจ้งปัญหา : |
แจ้งปัญหา : ท่านใดมีปัญหาเกี่ยวกับการบันทึกแบบฟอร์ม สามารถส่งข้อมูล มาที่ e-mail : montri.n@sesalpglpn.go.th
|
| เจ้าหน้าที่ : |
ตรวจสอบข้อมูล
|
